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추나요법 건강보험 적용…자동차보험 영향은?

진료비 급증 예상…보험금·보험료 인상될 듯

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[이코노믹리뷰=강수지 기자] 4월부터 추나요법이 국민건강보험 적용을 받을 예정이다. 자동차보험 업계는 최근 가동연한 상향에 이어 또 다시 보험금·보험료 인상 이슈에 맞닥뜨리게 됐다.

보건복지부는 4월 8일 진료분부터 추나요법을 건강보험 요양급여로 적용키로 결정했다. 추나요법이란 한의사가 손 또는 신체 일부분을 이용해 관절과 근육, 인대 등을 조정·교정해 예방·치료를 하는 한의치료기술이다. 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 별표2 제7호에 해당하는 비급여 대상으로 보건복지부장관이 정해 고시하는 한방물리요법이다.

   
▲ 자료=보건복지부·건강보험 심사평가원·보험연구원

건강보험에 추나요법 적용되면

보건복지부에 따르면 근골격계 질환을 가진 국민은 추나요법이 건강보험 적용을 받게 되면 단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 기법에 따라 약 1만원에서 약 3만원의 부담을 통해 진료를 받을 수 있게 된다.

예를 들면 한방병원 기준 단순추나 2만2332원, 복잡추나 3만7716원, 특수추나 5만7804원의 수가가 적용된다.

추나요법은 대부분 경추(목), 요추(허리) 등을 함께 교정하므로 부위별 구분과 가산을 없애고 수가는 중간 수준으로 조정될 예정이다. 다만 추나요법의 과잉진료를 예방하기 위해 복지부는 단순·복잡·특수추나에 대한 본인부담률을 50%로 적용할 방침이다. 복잡추나 중 디스크, 협착증 외 근골격계 질환은 본인부담률을 80%로 설정한다.

희귀난치성질환 등을 가진 사람이 추나요법 시술을 받는다면 본인부담률은 30% 또는 80%다. 또 희귀난치성질환 등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만인 경우라면 본인부담률이 40% 또는 80%로 적용된다.

수진자당 연간 20회, 한의사 1인당 1일 환자 수 18명으로 제한되며, 추나요법의 질 관리를 위해 교육을 이수한 한의사에 한해 급여 청구가 가능할 예정이다.

기존 자동차보험에서 추나요법은

보험연구원에 따르면 자동차보험은 자동차보험수가기준 제5조 제1항에 따라 기본적으로 건강보험의 급여항목뿐만 아니라 비급여항목도 보장한다. 건강보험기준 급여항목에 대해서는 건강보험과 동일한 금액을 비용으로 산정하며, 건강보험 비급여항목도 별도의 수가를 정해 보장하고 있다.

일반적으로 자동차보험은 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위·치료 재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 건강보험 요양급여의 상대가치점수와 금액을 따른다.

상대가치점수란 의료행위(요양급여)에 소요되는 시간·노력 등의 업무량과 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도, 발생빈도 등을 종합적으로 고려, 산정한 가치를 의료행위별로 비교해 상대적인 점수로 나타낸 것을 말한다.

만일 건강보험기준의 비급여 대상으로 상대가치점수가 정해지지 않은 행위라면 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료 재료, 상한금액이 정해지지 않은 약제에 대한 실구입가를 적용한다.

추나요법의 경우는 건강보험 비급여항목으로 자동차보험에서는 상대가치점수 149.16점으로 보상하고 있다. 자보수가기준 제8조 제1항 제4호에 따라 건강보험 급여목록 중 가장 유사한 분류항목의 점수와 금액인 도수치료(Manual Therapy)의 상대가치점수를 추나요법에 적용하고 있다.

과거 2004년까지 도수치료는 급여항목으로 분류돼 전액본인부담을 원칙으로 수가가 정해졌지만, 2006년부터 의료기관이 가격을 자율적으로 결정할 수 있는 비급여항목으로 전환됐다.

추나요법은 신체를 두부, 경상지부, 흉요추부, 골반하지부 등 4부위로 구분해 2개 부위 이상을 시술할 경우 소정점수의 50%를 가산한다. 만일 추나요법, 도인운동요법, 근건이완수기요법을 1일 2회 이상 받았다면 1회만 인정되며, 1일 2종 이상을 받아도 1종만 인정된다.

추나요법 얼마나 받나

건강보험심사평가원의 ‘주요 한방 비급여항목 진료비 청구 현황’에 따르면 추나요법은 지난해 기준 진료비 742억원, 437만회 시행으로 주요 한방 비급여항목 중 지난 2017년 대비 가장 큰 폭으로 증가했다. 전년 대비 청구진료비는 49%, 청구량은 52.8% 늘었다.

건강보험 심사평가원과 한국보건사회연구원에 따르면 건강보험의 추나요법 시범사업을 통해 2017년 3월부터 같은 해 8월까지 6개월간 15개 한방병원에 청구된 단순추나는 1만3242건, 복잡추나는 4만2877건으로 단순추나 대비 복잡추나가 3.24배 더 많았다.

같은 기간 50개 한의원의 추나요법 청구 건수는 단순추나 2만1614건, 복잡추나 10만2163건으로 단순추나 대비 복잡추나가 4.73배 더 청구됐다.

자동차보험에 미치는 영향

자보수가기준 제5조 제4항에 따르면 추나요법이 요양급여로 도입될 경우 진료수가는 그날부터 건강보험기준을 따른다. 이에 자동차보험에서 추나요법을 건강보험 진료수가 기준 그대로 적용한다면 추나요법으로 인한 진료비 급증이 예상된다.

건강보험의 수가 적용으로 추나요법의 상대가치점수가 47.1~280.8% 증가하기 때문이다. 건강보험 변경안의 추나요법 상대가치점수는 단순추나 219.64점, 복잡추나 370.64점, 특수추나 568.05점으로, 현행 자동차보험의 상대가치점수에 비해 각각 47.1%, 148.5%, 280.8% 증가한다. 국내 진료비 지불제도를 살펴보면 행위별 수가제로 실제수가는 상대가치점수에 요양기관별 환산지수를 곱해 지급한다.

   
▲ 자료=보건복지부·건강보험심사평가원·보험연구원

게다가 건강보험에서는 복잡추나에 대해 본인부담률 50~80%를 적용하는데, 자동차보험에서는 본인부담률이 없다. 따라서 단순추나와 복잡추나의 적응증에 큰 차이가 없어 수가가 약 1.7배 높은 복잡추나를 시술할 가능성이 크다. 즉 본인부담률 80%가 적용되는 복잡추나는 실질적으로 급여라고 보기 어려운데 수가는 높아 자동차보험에서 악용될 가능성이 높은 것이다. 적응증이란 어떤 약제나 수술 따위에 의해 치료 효과가 기대되는 병이나 증상을 의미한다.

아울러 건강보험은 기본적으로 본인부담률을 20%로 적용하고, 경제성·과잉진료 가능성 등에 따라 30~50%로 적용하는 항목이 존재한다. 또 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성 등이 불명확해 건강보험 급여적용이 어려웠던 행위와 의약품 중 사회적 요구가 높은 행위, 의약품을 대상으로 50~80% 수준의 본인부담률을 적용하는 선별급여제도도 운영 중이다.

단 특수추나는 적응증 ‘탈구상태’에만 적용되므로 자동차보험에서는 그 대상이 적을 것으로 추정되고 있다.

또 자보수가기준 제5조 제4항에 의하면 건강보험기준을 따라도 자동차보험에서는 상대가치점수와 비용만 따를 뿐 건강보험의 세부인정기준을 적용할 수 없어 추나요법의 과잉진료를 통제할 수 없다는 문제가 지적된다.

즉 건강보험 변경안에서는 급여대상 질환, 수진자당 추나요법 이용횟수, 시술자당 인원제한뿐만 아니라 추나요법의 과잉진료를 막기 위한 높은 본인부담률을 지우고 있는 반면, 자동차보험에서는 환자 본인부담이 없어 추나요법의 과잉진료를 통제할 수 있는 장치가 없는 상황인 것이다.

자동차보험의 추나요법 대책은

대형 손해보험회사 관계자는 “결국 늘어난 진료비에 따라 보험회사는 지급해야 할 보험금이 늘어나게 된다”며 “이는 결국 보험료 인상 요인”이라고 말했다.

그는 이어 “올해 상반기에 한 차례 자동차보험료를 올렸으나 이어 하반기에도 2차적으로 보험료를 인상해야 하는 상황”이라면서도 “금융당국과 소비자 눈치 때문에 보험료를 올리는 것도 쉽지 않아 곤란하다”고 덧붙였다.

이에 송윤아 보험연구원 연구위원은 “건강보험과 마찬가지로 과잉진료를 막기 위해 자동차보험에서도 추나요법에 대한 별도의 세부인정기준이 필요하다”며 “앞으로 한방 진료의 건강보험 급여화가 늘어날 것에 대비해 자동차보험의 근본적인 대책을 마련해야 한다”고 지적했다.

전용식 보험연구원 연구위원은 “자동차보험의 보험금 원가 인상은 자동차보험료 인상 압력으로 작용할 것”이라며 “지속되는 저성장·저금리, 보험회사의 시장경쟁 등으로 인해 자동차 보험료 조정은 신축적이지 못할 것”이라고 말했다.

강수지 기자 ksj87@econovill.com

기사승인 2019.03.13  09:34:34

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